گزارش خرابی لینک
اطلاعات را وارد کنید .
گزارش انتشار نسخه جدید
اطلاعات را وارد کنید .
no-img
سفارش تایپ ،ترجمه، مقاله، تحقیق ، پایان نامه

سندرم آنجلمن - سفارش تایپ ،ترجمه، مقاله، تحقیق ، پایان نامه


سفارش تایپ ،ترجمه، مقاله، تحقیق ، پایان نامه
adsads

ادامه مطلب

سندرم آنجلمن
آذر 17, 1394
723 بازدید
گزارش نسخه جدید

سندرم آنجلمن


سندرم آنجلمن

مقدمه

در سال ۱۹۶۵ دکتر هاری آنجلمن ، یک پزشک انگلیسی برای اولین بار سه کودک را که خصوصیات آنها آمروزه به سندروم آنجلمن (AS) شناخته می شود، معرفی کرد. او نوشت که همه ی کودکان دارای قدمها و گامهای لرزان و خشک، فقدان تکلم، تشنجها و خنده های متوالی و مکرر بودند. گزارش سایر بیماران در نایت منتشر شد ولی بیماری بی نهایت نادر بود و خیلی از پزشکان در مورد وجود آن شک داشتند. اولین گزارش از امریکای شمالی در ابتدای دهه ۱۹۸۰ ارائه شد و در خلال ۱۰ سال گذشته گزارشهای متعدد جدیدی ارائه شده است.

اگر چه تخمین دقیق وقوع AS نامعلوم اس ولی تخمینی بین ۱ در ۰۰۰/۱۵ تا ۱ در ۰۰۰/۳۰ به نظر مستدل می رسد.

خصوصیات رشدی و بدنی

AS معمولاً در هنگام تولد یا نوزادی تشخیص داده نمی شود زیرا در این زمان مسائل رشدی چندان مشخص نیستند. شایعترین سن تشخیص بین ۳ و ۷ سالگی، یعنی وقتی است که خصوصیات رفتاری و علائم آشکارتر می شوند. همه ی علائم زیر برای تشخیص ضرورت ندارند و تشخیص اغلب وقتی گذاشته می شود که نوعی رفتارهای خص تشخیص داده شوند.

یافته های آزمایشگاهی و تاریخچه ی رشدی

  • تاریخچه تولد و پیش ا تولد عادی با دور سر عادی و فقدان نقائص مهم هنگام تولد
  • تاخیر رشد
    آشکار بین ۱۲-۶ ماهگی
  • پیشرفت رشدی همراه با تأخیر ولی رو به افزایش
  • نتایج آزمایشهای شیمیایی، خونی و متابولیک عادی
  • ساختار عادی مغز با استفاده از MRI و CT (شاید آتروفی خفیف قشری یا عدم میلین دار شدن وجود داشته باشد).

معیار خصوصیات بالینی قطعی (۱۰۰%) مورد توافق سندرم آنجلمن

  • تاخیر رشدی که از نظر کارکرد شدید است
  • آسیب تکلم، استفاده حداقل یا عدم استفاده از کلمات، مهارتهای ارتباطی غیر کلامی و دریافتی که بیشتر از نوع کلامی است.
  • اختلال تعادل یا حرکت، معمولاً آتاکسی راه رفتن، یا حرکات لرزشی اعضاء
  • ترکیبی از خنده تکراری و رفتار خوشحال آشکار، شخصیتی که به سادگی هیجان زده می شود، اغلب حرکات شبیه به مالیدن دستها به هم دارند، رفتار حرکتی زیاد، دامنه توجه کوتاه
  • مشکل در مکیدن و قورت دادنچ
  • رفلاکس معدی
  • کولیک یبوست مزمن شایع است و در سال اول زندگی شروع می شود و می تواند همیشه در سراسر عمر تداوم یابد و در اکثر موارد به خوبی درمان شود.
  • عفونتهای مکرر سیستم فوقانی تنفسی که گاهی منجر به پنومونی می شود، امکان دارد عفونتها به وسیله مسائل ناشی از قورت دادن غذا، آب یا بزاق به مجرای تنفسی رخ دهد. آزمایشهایی برای تعیین علت عفونت از این نوع وجود دارد
  • عفونتهای مکرر گوش
  • اختلالات خواب
  • مسئله کنترل بزاق که در موارد شدید و در نوجوانی امکان درمان آن به کمک جراحی وجود دارد.

رشد سندرم آنجلمن

آثار این سندرم بر روی کودک بی نهایت متفاوت است ولی تقریباً همه این کودکان دارای ناتوانی ذهنی، تاخیر در تکلم، یادگیری زبان و رشد کند مهارهای حرکتی هستند. مسائل رفتاری غالباً (بیش از ۸۰%) دیده می شود.

  • رشد سر نامناسب و تاخیر یافته، معمولاً منجر به میکروسفالی (مطلق یا نسبی) در سن ۲ سالگی
  • تشنجها معمولاً بعد از ۳ سالگی شروع می شوند
  • نوار مغزی غیر عادی، الگوی مشخصه نوار مغزی امواج سوزنی موجی با دامنه ی بالا مربوط (۲۰ تا ۸۰%)
  • لوچی چشم
  • چشمها و پوست دارای پیگمانهای کم
  • چرخش زبان، اختلالات مکیدن و قورت دادن
  • رفلکسهای تاندونی زیاد فعال
  • مسائل تغذیه در خلال نوزادی
  • دستهای خم شده و رو به بالا در خلال راه رفتن
  • حساسیت زیاد به گرما
  • دهان بزرگ، فاصله زیاد بین دندانها

شکل ۱-۴٫ خصوصیات ظاهر کودک سندرم آنجلمن

  • آشفتگی خواب
  • جدب یا شیفته ی آب شدن
  • جویدن افراطی و رفتارهای دهانی
  • پس سر صاف
  • آرواره ی پایین جلو آمده و برجسته
  • زبان بیرون آمده و دائماً در حال چرخش

پایه ی ژنتیک AS

برای چندین دهه مطالعه کرموزومی افراد AS هیچ مسئله غیر عادی را آشکار نکرد ولی با پیدایش روشهای تشخیص با آنزیمها ی قطعه گذار یا ناحیه خیلی کوچک حذف شده در کروموزوم ۱۵ شناسایی شد. روشهای مولکولی مثل FISH ، جدیداً یک حذف را در حدود ۷۰% افراد AS نشان داده است. ناحیه حذف شده اگر چه بی نهایت کوچک است، ولی در واقع وقتی از سطح مولکولی دیده شود بسیار بزرگ است. عقیده بر این است که به اندازه کافی بزرگ هست که دارای ژنهای زیادی باشد.

معلوم شده که ناحیه حذف شده در کروموزوم ۱۵ شامل ژنهایی است که بر حسب اینکه منشأ آن از کدام والد باشد، فعال یا غیر فعال هستند. فعالیت ژنی وابسته یا خصوص والد به عنوان نقش گیری ژنتیک خوانده می شود. از آنجایی که حذفهای دیده شده در AS تنها در کروموزوم ۱۵ ارث رسیده از مادر رخ می دهد، قبل پیش بینی است که ژن یا ژنهای مسئول AS تنها در کروموزوم شماره ۱۵ مادر فعال باشد. امروزه اثبات شده است که اختلال در کروموزوم ۱۵ که از پدر به ارث می رسد، اختلال رشدی به نام پرادرویلی (PWS) را ایجاد می کند. ژن یا ژنهای PWS در واقع د نزدیک ژن AS قرار گرفته است ولی آنها با هم فرق دارند. در ۱۹۹۷ یک ژن در ناحیه حذف AS به نام UBE3A پیدا شد که تقریباً در ۵% افراد AS دچار موتاسیون می باشد. این ژن یک پروتئین را کد گذاری می کند که ubiquitin Protein Ligase نامیده می شود و عقیده بر این است UBE3A ژن علت سندرم AS است. همه ی مکانیسمهای شناخته شده به عنوان علت سندرم AS ناشی از عدم فعالیت یا فقدان این ژن است. در مغز عادی نسخه برداری یا کپی UBE3A که از پدر به ارث می رسد تقریباً به طور کامل غیر فعال است، لذا کپی به ارث رسیده از مادر اکثر کارکردهای UBE3A را در مغز انجام می دهد. انتقال ارثی موتاسیون UBE3A از مادر علت سندرم AS است و انتقال ارثی UBE3A از پدر اثر قابل کشفی روی کودک نداردو در بعضی از خانواده ها موتاسیون UBE3A می تواند در بیشتر از یک ضو خانواده رخ دهد.

علت دیگر سندرم AS (در ۲ تا ۳ درصد موارد) دریافت هر دو نسخه کرموزوم ۱۵ از پدر است که به آن (UPD) Paternal uniparental disomy می گویند. در این حالت کودک هیچ نسخه ای از مادر دریافت نمی کند. در این وضعیت حذف یا موتاسیون رخ نداده است بلکه کودک تنها ژن UBE3A فعال ندارد، زیرا کروموزومهای ناشی از پدر تنها ژنهای غیر فعال مغزی UBE3A را دارا هستند.

چهارمین طبق افراد دچار ستدرم AS (3 تا ۵ درصد موارد) دارای نسخه های کرموزوم شماره ۱۵ از هر دو والد هستند ولی کپی به ارث رسیده از مادر به همان شکلی کار می کند که کروموزوم ۱۵ پدر باید کار کند. به این حالت نقص در شکل گیری می گویند. بعضی از افراد AS که دچار این نقص هستند دارای حذفهای خیلی کوچکی در ناحیه ای موسوم به مرکز شکل گیری یا (IC) هستند. این ناحیه (IC) فعالیت UBE3A را از یک مکان جزا تنظیم می کند ولی نحوه این تنظیم شناخته شده نیست. در بعضی موارد AS به وسیله ی نقصهای شکل گیری در بیش از یک عضو خانواده رخ می دهد. در شکل ۲-۴ نمودار مکانیسم های منتهی به این سندرم در صفحات بعد ارائه شده است.

این اکتشافات منجر به فهم طبقات ژنتیک متعدد یا مکانیسمهای علت سندرم AS شده است. همه ی این مکانیسمها منتهی به خصوصیات بالینی نوعی سندرم AS می شود، اگر چه شاید اختلافهای کوچکی بین این طبقه ها یا گروهها وجود داشته باشد. این مکانیسمها در جدول زیر خلاصه شده است.

جدول انواع ژنتیک سندرم آنجلمن

حذف نوعاً بزرگ

۷۰%

کاهش پیگامانهای پوستی شایع است

موتاسیون UBE3A

7 ۵%

احتمالاً مادر ناقل عادی

Paternal Uniparental از پدر UPD

3 ۲%

گرفن هر دو کروموزوم ۱۵ از پدر

نقص شکل گیری

۵ ۳%

بعضی دارای حذف ناحیه Ic و بعضی بدون حذف

سایر تغییرات غیر عادی کرموزومی

۲%

ترتیب مجدد غیر عادی کرموزومی

ناشناخته

۱۵%

همه ی تستهای تشخیصی منفی هستند

(FISH, Methylation, UBE3A mutation Analysis)

 

شکل ۲-۴٫ نمودار مکانیسمهای ژنتیک منتهی به سندرم آنجلمن

مستطیلها نشانه ی کرموزوم ۱۵ است. کروموزومای خط دار الگوی کارکرد ژنی پدر و چرخه DNA است و مستطیل کرموزومی بدون خط الگوی کرموزومی مادر را نشان می دهد.

 

شکل ۳-۴ و ۴-۴ چند کودک دیگر دارای این سندرم را نشان می دهد.

 

شکل ۳-۴

 

شکل ۴-۴٫ خصوصیات ظاهری کودکان سندرم آنجلمن

 

مسائل رشدی و پزشکی

تشنجها

بیشتر از ۹۰% موارد AS دارای تشنج هستند ولی شاید این تخمین زیاد باشد. کمتر از ۲۵% دچار تشنج قبل از ۱۲ ماهگی می شوند. اکثر موارد قبل از ۳ سالگی رخ می دهد ولی رخداد تشنج در کودکان بزرگتر یا سن نوجوانی دور از انتظار نیست. تشنجها می توانند از هر نوعی باشند (یعنی شامل حرکتی و لرزشی کل اندامهای انتهایی، نوع ابسانس و …) و شاید نیاز به درمانهای دارویی متعدد باشد. شاید تشخیص تشنجها و بازشناسی آن از مسائل معمولی کودکی مثل حرکات جنبشی اعضاء یا نقائص توجهی سخت باشد. نوار مغزی اغلب خیلی غیر عادی تر از حالت مورد انتظار صرع است و شاید نشانه ی تشنج باشد ولی در واقع تشنجی در کار نباشد. داروهای مورد استفاده معمولاً تنها یک دارو مثل سدیم والپروات، توپیرامات، کاربامازپین، کلونازپام، واتوسوکسیماید است و کمتر از فنی تویین، فنوباربیتال یا ACTH استفاده می شود.

اختلالات حرکت و راه رفتن

حرکات بیش فعالانه تنه و اندامه در ابتدای نوزادی گزارش شده است و حرکات مرتعش یا لرزشی هر ۶ ماه ابتدای زندگی، می تواند رخ دهد. حرکات ارادی اغلب غیر منظم هستند و از لرزشهای خفیف تا حرکات خشن غیر متعادل را که در حالت راه رفتن، غذا خوردن و گرفتن اشیاء وجود دارد شامل می شوند. حرکات اصلی (gross) با تاخیر همراه هستند، نشستن معمولاً بعد از ۱۲ ماهگی و راه رفتن اغلب تا سن ۳ یا ۴ سالگی با تاخیر همراه است.

در دوران کودکی، کودک آسیب دیده خفیف می تواند راه رفتن تقریباً نرمالی داشته باشد و شاید تنها به صورت خفیف روی پنجه راه برود یا راه رفتن شبیه به پرنسها داشته باشد.

این حالت شاید همراه با افتادن به جلو یا چپ و راست باشد. تمایل به جلو افتادن در خلال دویدن تشدید می شود و به علاوه دستها بالا گرفته می شود. تعادل یا هماهنگی مسئله مهم این کودکان نیست. کودکانی که آسیب شدید دارند شبیه به آدم آهنی و خیلی خشک و یا خیلی لرزشی راه می روند. اگر چه می توانند به خوبی سینه خیز بروند ولی وقتی در حالت ایستاده قرار می گیرند، مضطرب و یخ زده به نظر می رسند. ساق پاها باز و گشاد نگه داشته می شوند و پاها صاف و به سمت خارج چرخیده اند و این حالت با دستهای بالا گرفته شده، آرنجهای خم شده و دستهای به سمت پایین چرخیده همراه است و خصوصیات راه رفتن AS را ایجاد می کند.

بعضی از کودکان چنان آتاکسیک و لرزشی هستند که راه رفتن تا زمانی که بزرگتر شوند، غیر ممکن و همراه با لرزش خواهد بود.

در حدود ۱۰ درصد نیز شاید نتوانند راه بروند. در مواقعی که AS تشخیص داده نمی شود معمولاً تشخیص فلج مغزی بخاطر راه رفتن غیر عادی گذاشته می شود.

درمان فیزیکی معمولاً در بهبود حرکت مفید است و گاهی اوقات بکارگیری بریس یا جراحی برای پاها ضروری است.

بیش فعالی

یکی از بارزترین علائم سندروم AS رفتار بیش فعالی است که به عنوان فعالیت حرکتی زیاد با دامنه توجه کوتاه توصیف می شود. ضرورتاً همه ی کودکان کوچک AS دارای اجزایی از بیش فالی هستند و پسران و دختران به نسبت یکسان متاثر می شوند. شاید نوزادان و کودکان فعالیت بی وقفه ای داشته باشند و به طور دائمی اسباب بازیها یا دستان خود را در دهان نگه دارند و از یک شیء به شیء دیگر دست بزنند. در موارد شدید حرکت دائمی ممکن است سبب حوادث ناگهانی و سوختگی می شود. چنگ زدن و گاز گرفتن کودکان بزرگتر نیز گزارش شده است و شاید افزایش یابد. اصلاح رفتار منظم و فشرده سبب کاهش و حذف رفتارهای ناخواسته می شود.

دامنه توجه می تواند چنان کوتاه باشد که مانع تعامل اجتماعی شود زیرا کودک AS نمی تواند به علائم چهره ای یا سایر علائم اجتماعی توجه کند.

در موارد خفیف تر، توجه می تواند برای یادگیری علائم زبان و سایر فنون ارتباطی کافی باشد. برنامه های آموزش رشدی و تحصیلی برای این کودکان به سادگی قابل اجراست و عموماً موثر است. مطالعات بر روی جوانان مبتلا حاکی از این است که فعالیت حرکتی زیاد با افزایش سن کاهش می یابد. اکثر کودکان دچار AS برای بیش فعالی دارو درمانی نمی شوند، اگر چه شاید تعدادی از ریتالین سود ببرند. استفاده از آرام بخشها مثل فنوتیازینها به خاطر وابستگی و عوارض جانبی آنها توصیه نمی شود.

خنده و خوشحالی

معلوم نیست که چرا خنده ی بسیار در کودکان AS رخ می دهد. مطالعات مغز کودکان AS با MRI و CT SCAN هیچ نقصی حاکی از محلی برای حالت القا غیر ادی خنده نشان نداده است.

اگر چه یک نوع صرع که همراه با خنده است وجود دارد که به آن نوع gelastic می گویند ولی این موضوعی نیست که در AS رخ دهد. خنده در سندرم AS ظاهراً بیشتر یک بیان حرکتی به محرکهای ذهنی و جسمی باشد. اگر چه این کودکان انواعی از هیجانها را تجربه می کنند ولی خوشحالی هیجان غالب و آشکار است. اولین مدرک این رفتار مشخص می تواند شروع لبخند اجتماعی اولیه یا دائمی در سن ۳-۱ ماهگی باشد.

تعداد کمی از این بچه ها دارای خنده مشخصی هستند که واقعاً ناگهانی ئ انفجاری است و در یک مطالعه در ۷۰% موارد رخ داد.

زبان تکلم

بعضی از کودکان AS ظاهراً دارای درک مطلب کافی برای تکلم هستند ولی حتی در بالاترین کارکرد تکلم محاوره ای رشد نمی کند.

یکی از متخصصین گزارش کرد که افراد کمی ۱ تا ۳ کلمه صحبت می کنند و بررسی ۴۷ مورد در تحقیق بونتیکس نشان داد که ۳۹ درصد تا ۴ کلمه صحبت می کنند ولی ذکر نشده است که آیا این کلمات به طور معناداری استفاده می شده است یا خیر. کودکان AS به علت به ارث بردن هر دو کروموزوم ۱۵ از پدر یا به خاطر یک حذف خیلی کوچک، به این سندرم مبتلا می شوند شاید دارای مهارتهای کلامی و شناختی بهتری باشند و در مواردی از ۲۰-۱۰ کلمه استفاده کنند هر چند تلفظ آنها بسیار ضعیف است.

اختلال تکلم در AS یک تکامل نسبتاً مشخصی دارد. نوزادان و کودکان اغلب کمتر گریه می کنند و دارای صدای نوزادی کمتری هستند.

کلمه تنها و آشکار مثل «ماما» شاید در ۱۸-۱۰ ماهگی رشد کند ولی خیلی کم و بدون معنای نمادین مشخصی بیان می شود.

در ۴-۲ سالگی آشکار است که تکلم دچار تاخیر است ولی مشخص نیست که کودک کوچک AS چطور از نظر کلامی ارتباط برقرار می کند. گریه کردن و سایر صداهای حنجره نیز شاید کاهش یافته اشد. در ۳ سالگی کارکردهای عالی تر کودکان AS شروع به ایجاد نوعی زبان غیر کلامی می کنند. بعضی ها به اجزاء بدن اشاره می کنند و بعضی از نیازهای خود را بوسیله حالتهای ساده بدنی نشان می دهند ولی در فهم و پیروی از دستورات خیلی بهتر هستند. سایرین بخصوص آنهایی که دچار صرع های تشنجی یا بیش فعالی شدید هستند نمی توانند به اندازه کافی برای کسب مراحل اولیه ارتباط توجه از خود نشان بدهند مثلاً در ایجاد و حفظ تماس چشمی دچار مشکل هستند. مهارتهای زبان غیر کلامی کودکان AS خیلی فرق می کند بطوریکه آنهایی که خیلی پیشرفته هستند قادر به یادگیری زبان اشاره و استفاده از وسایل کمکی مثل تخته ارتباط تصویری هستند.

عقب ماندگی ذهنی و آزمایش رشد

آزمایش رشد به وسیله نقص توجه، بیش فعالی و فقدان تکلم و کنترل حرکتی به مخاطره می افتد. در چنین موقعیتهایی، نتایج آزمایش به طور ثابت در دامنه شدید آسیب کارکردی را نشان می دهد. کودکانی که آستانه ی توجه بیشتری دارند، می توانند عملکردی در دامنه متوسط نشان دهند و گروه اندکی می توانند در بعضی از مهارتها مثل مهارتهای اجتماعی یادگرفته شده در دامنه آسیب متوسط قرار گیرند.

همانطور که درباره ی طبقات ژنتیک AS بیشتر یاد می گیریم، به نظر می رسد که بیماران AS که هر دو کرموزوم ۱۵ پدر آنها دچار مشکل است، دارای تظاهرات بالینی شدیدتری در مقایسه با آنهایی هستند که حذف کرموزومی بزرگی دارند.

معلوم شده است که تواناییهای شناختی AS بالاتر از آن چیزی است که آزمایش رشدی نشان می دهد. حوزه ای که این مقوله در آن به خوبی این اختلاف آشکار است، حوزه اختلاف بین فهم زبان و تکلم زبان است. به دلیل توانایی آنها در درک زبان، کودکان AS به سرعت شرایط خودشان را از سایر عقب ماندگان ذهنی شدید تشخیص می دهند. بزرگسالان AS معمولاً از نظر اجتماعی ماهر هستند و به اکثر علائم شخصی و تعاملها پاسخ می دهند. به خاطر علائق آنها به مردم، آنها روابط دوستانه پاداش دهنده زیادی با مردم برقرار می کنند و این موضوع سبب ارضاء احساسات آنها و افزایش ارتباطلات دوستانه آنها می شود. آنها در فعالیتهای گروهی، دوره های خانگی و فعالیتها و مسئولیتهای زندگی روزانه شرکت می کنند. مثل سایرین، از اکثر فعالیتهای تفریحی مثل تلویزیون، ورزش و رفتن به ساحل دریا و غیره لذت می برند. پیامدهای رشدی دارای دامنه وسیعی است لذا همه ی افراد AS همه ی مهارتهای ذکر شده را ندارند. تعداد اندکی از نظر عقب ماندگی ذهنی و فقدان توجه آسیب بیشتری خواهند داشت و به خصوص این موضوع در آنهایی که در کنترل تشنجها مشکل دارند یا آنهایی که مهارتهای حرکتی و آشکار شدیدی دارند، بیشتر صادق است.

خوشبختانه، اکثر کودکان AS این مسائل شدید را ندارند ولی حتی در کودکان داری آسیب کمتر، بی توجهی و بیش فعالی در خلال کودکی اولیه اغلب این موضوع را القاء می کند که آسیب کارکردی عمیق تنها پیامد ممکن است. با این حال در یک خانه امن همراه با مداخلات و تحریک رفتاری منظم، کودکان AS شروع به غلبه بر این مسائل و پیشرفت رشدی می کنند.

کمبود رنگدانه های پوست

وقتی AS به وسیله حذف کروموزومی بزرگ رخ می دهد، معمولاً کاهش رنگدانه های پوست و چشم دیده می شود. این موضوع به این دلیل رخ می دهد که یک ژن رنگدانه (ژن P) در نزدیکی ژن AS که آن هم دچار حذف شده است قرار گرفته است. این ژن رنگدانه یک پروتئین به نام پروتئین P تولید می کند و عقیده بر این است که برای سنتز ملانین ضروری است. ملانین مولکول رنگدانه اصلی برای پوست ما است. در بعضی از کودکان AS این کمبود رنگدانه ای می تواند چنان شدید باشد که متخصص مشکوک به یک شکل از آلبینیسم شود. در کودکان AS که هر دو کرموزوم ۱۵ پدری آنها دچار اختلال یا حذفهای کرموزومی کوچکی دارند، این ژن ناپدید نشده است و رنگدانه های پوست و چشم عادی دارند. کودکان AS که دچار کمبود رنگدانه های پوست و چشم هستند، به آفتاب حساس هستند لذا باید از عینکها و پوششهای محافظ آفتاب استفاده کنند. همه ی کودکان AS دچار حذف کوموزومی ژن P ، به طور آشکار دچار رنگدانه های پوستی نیستند. ولی شاید تنها پوست نسبتاً روشن تری از والدین خود داشته باشند.

لوچی چشم و آلبینیسم چشمی

بررسی ها روی بیماران AS وقوع ۶۰ ۳۰% استرابیسموس را نشان داده است. این مسئله ظاهراً در کودکان دچار کمبود رنگدانه های چشمی شایعتر است زیرا رنگدانه شبکیه برای رشد عادی مسیر عصب بینایی ضروری است. درمان استرابیسموس در AS شبیه به سایر کودکان است و ارزیابی بوسیله یک چشم پزشک، تصحیح هر نقص بینایی و در صورت نیاز جراحی عضلات شاید لازم باشد. فعالیتهای زیاد حرکتی بعضی از کودکان AS استفاده از عینک یا بستن و پوشاندن چشم را مشکل می سازد.

ساختار سیستم اعصاب مرکزی

مغز کودکان AS از نظر ساختار عادی است اگر چه تغییرات غیر عادی گاهگاهی نیز گزارش شده است. شایعترین تغییر در MRI یا CT اگر کشف شود، آتروفی خفیف قشری یا مخچه ای است و یا کاهش خفیف میلینه شدن (یعنی بخشهای مرکزی تر مغز ظاهراً دارای درجه کمی کاهش ماده سفید هستند) می باشد.

مطالعات دقیق میکروسکوپی و شیمیایی متعددی از مغز کودکان AS گزارش شده است ولی یافته ها عموماً غیر اختصاصی بود و یا تعداد موارد مطالعه شده آنقدر کم بوده است که نتایج معناداری به دست نیامده است.

اختلالات خواب

والدین کاهش نیاز به خواب و چرخه خواب و بیداری غیر عادی را به عنوان خصوصیات کودکان AS گزارش کرده اند. آشفتگیهای خواب در نوزادان AS و چرخه های خواب و بیداری غیر عادی در یک مطالعه کودکان AS که از برنامه درمان رفتاری سود می بردند، گزارش شده است. خیلی از خانواده ها اطاقهای خواب ایمن ولی وحدودی را برای سازش با بیداریها ی شبانگاهی ناگهانی درست کرده اند.

استفاده از آرام بخشها مثل کلرال هیدرات یا دیفن هیدرامین اگر بی خوابی مداوم باشد، مفید است. اخیراً، استفاده از ۳/۰ میلی گرم ملاتونین یک ساعت قبل از خواب در عده ای از کودکان مفید بوده است. ولی اگر کودک در نیمه شب بیدار شود نباید استفاده شود. با این وجود اکثر نوزادان و کودکان AS داروی خواب را دریافت نمی کنند و معمولاً آنهایی که استفاده می کنند نیاز به مصرف بلند مدت ندارند.

مسائل تغذیه و رفتارهای حرکتی کلامی

اغلب مسائل تغذیه وجود دارد ولی عموماً شدید نیست و همیشه در ابتدا به صورت مشکل در مکیدن و قورت دادن تظاهر می کند. حرکات زبان شاید نا هماهنگ با فروبردن و عدم هماهنگی حرکتی کلامی باشد. شاید در شروع مکیدن و حفظ تغذیه با سینه مشکل وجود داشته باشد و تغذیه با شیشه آسانتر باشد. تف انداختن مکرر شاید به عنوان عدم تحمل فرمول شیر یا رفلاکس معده ای روده ای تلقی شود.

مسائل تغذیه اغلب به پزشک به عنوان یک مسئله کاهش وزن یا کم اشتهایی معرفی می شود. ندرتاً ممکن است رفلاکس معده ای روده ای شدید نیاز به جراحی پیدا کند. کودکان AS برای گذاشتن هر چیزی در دهانشان مشهور هستند. در اوایل نوزادی مکیدن انگشت و گاهی انگشت پا خیلی رخ می دهد. بعداً پی گیرترین بازی دستکاری دهانی و جویدن است. زبان ظاهراً شکل و اندازه عادی دارد ولی در ۵۰- ۳۰% بیرون آمدن دائمی زبان یک خصوصیت مشخص است. بعضی دائماً زبان خود را بیرون می آورند. در حالی که سایرین تنها در حال خندیدن زبان خود را بیرون می آوردند. بعضی از نوزادان دچار بیرون آوردن زبان نهایتاً دارای مسئله قابل توجهی در خلال دوره بعدی کودکی نیستند. (بعضی ظاهراً بعد از درمان کلامی حرکتی بهبود می یابند). برای موردک AS معمولی که رفتار بیرون آوردن زبان دارد، مسئله در سراسر کودکی و حتی شاید تا بزرگسالی ادامه داشته باشد. آبریزش از دهان غالباً یک مسئله دائمی است و اغلب کودک نیاز به پیش بند دارد. استفاده از داروها مثل اسکوپولامین برای خشک کردن ترشح بزاق معمولاً تاثیر بلند مدتی ندارد.

 

رشد بدنی

نوزاد تازه متولد شده ظاهراً از نظر بدنی طبیعی است ولی در ۱۲ ماهگی تولد، بعضی ها کاهش رشد جمجمه ای را نشان می دهند که شاید نشانه ی میکروسفالی نسبی با مطلق باشد (میکروسفالی مطلق یعنی داشتن دور سر کمتر از ۵/۲ درصد) شیوع میکروسفالی مطلق از ۸۸% تا ۳۴% و شاید کمتر از ۲۵% در موارد بدون حذف کرموزومی نیز دیده شود.

با این حال اکثر افراد AS دارای دور سر کمتری از افراد عادی در ۳ سالگی هستند که اغلب همراه با پس سر صاف می باشند. متوسط قد کمتر از میانگین کودکان عادی است ولی اکثر کودکان AS به سطح عادی می رسند. قد نهایی بزرگسالی از ۴ فوت ۹ اینچ تا ۵ فوت ۱۰ اینچ در یک گروه ۸ نفر بزرگسال AS متغیر بود. عوامل خانوادگی روی رسد تاثیر می گذارند بطوریکه والدین بلند قدتر دارای کودکان AS بلند قدتر از متوسط کودکان AS هستند. در خلال کودکی، اکثر کودکان AS ظاهراً دارای وزن تقریباً عادی هستند. چاقی نادر است ولی در انتهای کودکی بعضی دچار افزایش وزن می شوند.

تعلیم و تربیت

تاخیر رشدی شدید در کودکان AS نشانه این اسن که دامنه وسیع و کاملی از برنامه های آموزشی غنی باید در اختیار آنان قرار گیرد. کودکان دچار بی ثباتی حرکتی شاید از درمان فیزیکی نیز سود ببرند. کار درمانی شاید به بهبود حرکات ظریف و کنترل حرکتی کلامی کمک کند. صندلی های مخصوص شاید در زمانهای مختلف در طول روز به خصوص برای کودکان آتاکسیک شدید و هیپوتونیک مورد نیاز باشند. گفتار و ارتباط درمانی، ضروری و باید بر متدهای غیر کلامی ارتباط متمرکز باشد. وسایل کمک ارتباطی مثل کارتهای تصویری یا تخته های ارتباطی باید در زمان اولیه و مناسب خود مورد استفاده قرار گیرند. کودکان AS که به شدت فعال و از نظر حرکتی بیش فعال هستند، نیاز به مکان مخصوصی در کلاس و کمکهای معلم یا دستیار او برای هماهنگی کودک با کلاس دارند. کودکان AS دچار نقائص توجه و بیش فعالی نیاز به اطاقی برای بیان خودشان و غلبه بر فعالیت های زیادی حرکتی خود دارند، طرز قرار گرفتن وسایل کلاس باید از نظر فیزیکی و برنامه های دوره ای به شکلی باشد که کودک فعال AS بتواند خود را با محیط مدرسه سازگار کند. فردی سازی و قابلیت انعطاف عوامل مهمی هستند. اصلاح رفتار منظم در کلاس و در خانه می تواند کودک AS را قادر به تطابق با شرایط محیط مدرسه و برنامه های آن و اجرای مهارت های کمک به خود به خصوص موقع دستشویی رفتن، پوشیدن لباس، خوردن و فعالیت های عمومی بکند.

نوجوانی و جوانی

در خلال نوجوانی، بلوغ شاید ۳-۱ سال تاخیر داشته باشد ولی رسش جنسی با رشد عادی خصوصیات ثانویه جنسی رخ می دهد. در طول این دوره افزایش وزن می تواند آشکار باشد ولی چاقی به ندرت رخ می دهد.

نوجوانان AS ب یادگیری ادامه می دهند و نمی دانند که تغییرات مهم و معناداری در تواناییهای ذهنی خود دارند، به نظر می رسد سلامت بدنی در AS در این نسل به میزان قابل توجهی خوب است. برای عده ای درمان تشنج در ابتدای نوجوانی یا بزرگسالی می تواند قطع شود. افراد AS دچار آتاکسی شدید شاید توانایی راه رفتن خود را اگر در حرکت کردن تشویق نشوند، از دست بدهند. انحراف ستون فقرات می تواند در نوجوانی ادامه یابد و بخصوص در آنهایی که بی تحرک هستند، مسئله ساز باشد. انحراف ستون فقرات با استفاده سریع و به موقع از بریس به منظور جلوگیری از پیشرفت انحراف درمان می شود و یا شاید جراحی یا تثبیت اندام در موارد شدید ضروری باشد. سطول عمر ظاهراً به میزان قابل توجهی کوتاهتر نیست و ما افراد متعدد ۵۸ ساله یا در دهه چهارم زندگی AS را نیز می شناسیم که به زندگی ادامه می دهند.

آزمونهای آزمایشگاهی برای AS

در کودکی که تشخیص در مورد او مشکوک است یک تحلیل کرموزومی با کیفیت بالا اغلب برای اطمینان از عدم وجود سایر اختلالات کرموزومی انجام می شود زیرا خصوصیاتی مثل تاخیر ذهنی، میکروسفالی یا تشنجها را می توان در سایر اختلالات کرموزومی مشاهده کرد. همزمان با انجام آزمایش کرموزومی تحلیل کرمووزومی به روش FISH نیز انجام می شود. این تست برای کشف حذف کرموزوم ۱۵ انجام می شود.

آزمون FISH خیلی برتر از سایر آزمونهای کرموزومی معمولی است. کودک دچار AS باید مورد ارزیابی دقیق و کامل کرموزوم شماره ۱۵ قرار گیرد تا اطمینان حاصل شود که آنها از نظر ساختاری عادی هستند. مطالعه کروموزوم مادر نیز می تواند تایید اضافی برای عادی بودن کرموزوم ۱۵ مادر از نظر ساتاری تهیه کند.

در آزمایش تشخیص برای AS آزمون چرخه DNA شاید اولین آزمون مورد درخواست باشد یا همراه با آزمون FISH درخواست شود. آزمون DNA می تواند نوعی AS را که ناشی از حذف عموماً قطعه ای بزرگ از کروموزوم ۱۵ می باشد و نیز نوع جهشی IC و نوع ناشی از آسیب هر دو کرموزوم ۱۵ از پدر را شناسایی کند. تایید نوع

Uniparental disomy نیاز به آزمایش مولکولی اضافی (معمولاً مطالعه خون والدین) دارد و تایید نوع جهشی IC مستلزم تحلیل حذف مولکولی ویژه دارد.

تشخیص حدود ۸۵-۸۰ درصد افراد AS به وسیله ترکیبی از این تستها انجام می گیرد ولی هنوز گروه کوچکی باقی می ماند که در آن آزمون ژنتیک اضافی ژن UBE3A می تواند اختلال را کشف کند.

در حال حاضر تحلیل مولکولی UBE3A برای استفاده بالینی در آزمایشگاه های مرجع اندکی موجود و انجام می شود ولی هزینه آزمایش زیاد است. آزمایش مولکولی ناحیه موتاسیون IC از نظر تجاری برای استفاده بالینی در دسترس نیست ولی در چند آزمایشگاه تحقیقاتی انجام می گیرد.

مشاوره ژنتیک

در حدود ۷۵-۷۰% موارد AS به علت حذف عموماً بزرگ خودبخودی یا بوسیله

Uniparentral disomy رخ می دهد. رخداد این اختلال خیلی نادر است و ریسک رخداد کمتر از ۱% است. تشخیص پیش از تولد بوسیله استفاده از آزمایش مولکولی یا سیتوژنتیک امکان پذیر است. افراد AS ناشی از موتاسیون IC می توانند این موتاسیون را از یک مادر عادی یا به طور خودبخودی دریافت کنند (یعنی به ارث نمی برند) در حالت اول ریسک رخداد از نظر تئوری ۵۰% است و در حالت دوم (موتاسیون خودبخودی) ریسک کمتر از ۱% است. وقتی موتاسیون IC یا UBE3A از نظر مولکولی مشخص شد، تشخیص پیش از تولد از طریق آزمایش مولکولی قابل انجام است. موارد AS که از نظر ساختاری کرموزوم غیر عادی ۱۵ دارند (یعنی ترانس لوکالیزاسیون کرموزومی) شاید دارای ریسک بالای برای وقع داشته باشند، در این موارد، ریسک وقوع باید مبتنی بر تغییر غیر عادی کروموزومی ویژه باشد. تشخیص پیش از تولد بوسیله فنون مولکولی و سیتوژنتیک عموماً در این موارد امکان پذیر است. تخمین ریسک وقوع برای افراد AS که دارای ارزیای ژنتیک عادی هستند، مشکل است. (یعنی افرادی که هیچ یک از علل ذکر شده را ندارند).

رخداد خانوادگی در این گروه رخ می دهد لذا آشکار است که ریسک وقوع بالاتر از سایر موارد است. تا وقتی که اطلاعات بیشتری در مورد این گروه به دست آید، در خلال مشاوره ژنتیک باید دقت زیادی کرد زیرا احتمال وقوع این نوع بالاتر از ۵۰% است.

باید خاطر نشان کرد که مطالعه کرموزومی موسوم که در خلال تشخیص پیش از تولد انجام می شود اغلب به عنوان یک حالت طبیعی در جنینهای AS دچار حذف تفسیر می شود، زیرا تغییرات غیر ادی کوچک در کروموزوم ۱۵ بوسیله این نوع مطالعه کشف نخواهد شد. مطالعات بر روی کرموزوم ۱۵ مخصوص مثل FISH برای تشخیص پیش از تولد ضروری است. همچنین روش سونوگرافی جنینی کمکی به کشف تغییرات غیر عادی مربوط به AS می کند، زیرا جنین مبتلا از نظر شکل ظاهری عادی است. مطالعه مایع آمنیوتیک و نیز سطوح پروتئین جنینی آلفا نیز عادی هستند. به دلیل پیچیدگیهای ارزیابی ریسک وقوع، مشاوره ژنتیک با یک متخصص لازم است.



دیدگاه ها


دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *