گزارش خرابی لینک
اطلاعات را وارد کنید .
گزارش انتشار نسخه جدید
اطلاعات را وارد کنید .
no-img
سفارش تایپ ،ترجمه، مقاله، تحقیق ، پایان نامه

برگشت ادرار از مثانه به طرف کلیه ها (ریفلاکس ادراری)


سفارش تایپ ،ترجمه، مقاله، تحقیق ، پایان نامه
adsads

ادامه مطلب

برگشت ادرار از مثانه به طرف کلیه ها (ریفلاکس ادراری)
اسفند 12, 1393
548 بازدید
گزارش نسخه جدید

برگشت ادرار از مثانه به طرف کلیه ها (ریفلاکس ادراری)


برگشت ادرار از مثانه به طرف کلیه ها (ریفلاکس ادراری)

برگشت ادرار از مثانه به طرف بالا و کلیه ها یک بیماری نسبتا شایع است که با عفونتهای ادراری راجعه در کودکان مشخص می شود و اگر به موقع درمان نشود ممکن است سبب از بین رفتن کلیه ها گردد. اصطلاح اصلی، برگشت ادرار از مثانه به حالب است، ولی چون عموم مردم آشنائی با کلمه حالب ندارند، از کلمه کلیه استفاده شده است. در حقیقت ادرار ابتدا از کلیه ها وارد حالبها شده و در مراحل پیشرفته وارد کلیه ها می شود.

برگشت ادرار از مثانه به طرف بالا و کلیه ها چیست؟

در حالت طبیعی محل ورود حالبها به مثانه طوری است که امکان پس زدن ادرار داخل مثانه بداخل حالب و از آنجا به داخل کلیه وجود ندارد. حتی در حالت پری مثانه، هیچ ادراری از مثانه بطرف بالا نمی رود. در علم پزشکی کلیه ها و حالبها را دستگاه ادراری فوقانی و مثانه و مجرای ادرار را دستگاه ادراری تحتانی می گویند. کلا برگشت ادرار از مثانه به طرف بالا و دستگاه ادراری فوقانی را ریفلاکس ادراری می گویند. دستگاه ادراری مسئول دفع سموم و آب زیادی بدن است. اگر کلیه ها آب زیادی را دفع نکنند، انسان در مایعاتی که مصرف می کند غرق می شود. سیستم یا دستگاه ادراری شامل دو کلیه، دو حالب، یک مثانه و یک مجرای ادراری می باشد. هنگام عبور خون از کلیه ها، سموم و آب زیادی بدن توسط کلیه ها گرفته می شود که در مجموع تشکیل ادرار را می دهند. ادرار تشکیل شده در کلیه ها از طریق دو لوله باریک بنام حالب پائین آمده و وارد مثانه می شود. ادرار در مثانه جمع می شود و هنگام خالی شدن مثانه، ادرار از طریق مجرای ادرار بیرون می ریزد. در ریفلاکس، ادرار به طرف بالا به یک یا هر دو حالب برگشت پیدا کرده و گاها وارد یک یا هر دو کلیه نیز می شود. اگر ریفلاکس فقط یک حالب و کلیه را گرفتار کند می گویند یک طرفه است و اگر هر دو حالب و کلیه ها را مبتلا سازد می گویند که دو طرفه است.

چه کسانی مبتلا به ریفلاکس ادراری می شوند؟

کلا دو نوع ریفلاکس ادراری وجود دارد: اولیه و ثانویه. بسیاری از موارد ریفلاکس ادراری اولیه بوده و در ضمن یک طرفه است. در ریفلاکس ادراری اولیه نوزاد با حالبی متولد می شود که در داخل رحم به اندازه کافی رشد نکرده است. در حالت طبیعی حالب قبل از باز شدن در مثانه یک مسیر ۳-۲ سانتی متری در جدار مثانه را طی می کند که این قسمت از حالب را حالب داخل جداری می گویند و مثل یک دریچه عمل کرده و از برگشت ادرار بطرف بالا جلوگیری می کند. در نوزادانیکه دارای ریفلاکس ادراری هستند این قسمت از حالب خوب تکامل نمی یابد و ادرار بطرف بالا برگشت پیدا می کند. بسیاری از موارد ریفلاکس ادراری اگر خفیف باشند با بزرگ شدن نوزاد بعلت تکامل یافتن حالب، ریفلاکس ادراری نیز رو به کاهش نهاده و برطرف می شود.

ریفلاکس ادراری ثانویه در مواردی اتفاق می افتد که یک انسدادی در مسیر خروجی ادرار پیش بیاید و یا اینکه فشار در داخل مثانه بنا به عللی افزایش پیدا کرده و ادرار را به طرف عقب به حالبها و کلیه براند. یک بیماری خطرناکی بنام وجود دریچه در مجرای خلفی در کودکان وجود دارد که بطور مادزادی یک دریچه در مجرای ادرار کودک وجود دارد که مانع خروج ادرار می شود. در این نوزادان ریفلاکس ادراری دو طرفه بوده و حتی در موقعی که جنین در داخل رحم مادر است می توان با سونوگرافی این بیماری را تشخیص داد. چون این نوزادان برگشت شدید ادرار دارند که سبب اتساع و باد کردن حالبها و کلیه ها شده و در سونوگرافی دیده می شود. گاها در این موارد صبر نمی کنند تا در پایان ۹ ماهگی زایمان انجام شود، چون برگشت ادرار کلیه ها را بشدت صدمه می زند. در همچون مواردی وقتی جنین بتواند در خارج از رحم زنده بماند، مثلا ۷ ماهگی، زایمان انجام می شود تا کلیه های نوزاد آسیب نبیند. بعد از تواد بلافاصله این نوزادان تحت درمان قرار می گیرند. علل بسیار دیگری هستند که می توانند سبب ریفلاکس ادراری ثانویه شوند. از علل مهمی که سبب افزایش فشار داخل مثانه می شود، آسیب به نخاع است. در افرادیکه بعلت ضربه یا تصادف دچار آسیب به نخاع می شوند، در عده ای فشار داخل مثانه بشدت افزایش یافته و سبب عفونتهای ادراری مکرر و از بین رفتن کلیه ها می شود. بیشتر افرادیکه پس از آسیب به نخاع فوت می کنند، بعلت عوارض کلیوی آن، فوت می کنند. بر حسب شدت برگشت ادرار، ریفلاکس ادراری را به ۵ درجه از ۱ تا ۵ تقسیم می کنند. نوع درجه یک ریفلاکس ادراری خفیف و نوع درجه ۵ ریفلاکس ادراری بسیار شدید است.

علائم ریفلاکس ادراری کدامها هستند؟

در بسیاری از موارد کودکی که دارای ریفلاکس ادراری است هیچ علامتی ندارد. شایعترین علامت عفونت ادراری است. و گاها وقتی والدین متوجه ریفلاکس ادراری در فرزند خود می شوند، که عوارض نارسائی کلیه در فرزندان آنها ایجاد می شود. این کودکان بطور مکرر دچار عفونت ادراری می گردند. علت عفونت ادراری این است که ادراری که در ادرار باقیمانده در سیستم ادراری میکروبها رشد کرده و عفونت ادراری ایجاد می شود. در علم پزشکی ماه اول زندگی دوره نوزادی، دو سال اول زندگی دوره شیر خوارگی و ۱۴-۲ سالگی را دوران کودکی می گویند. بررسیها نشان داده اند که ۳۰ درصد کودکان و ۷۰ درصد شیرخوارانیکه مبتلا به عفونت ادراری هستند، میتلا به ریفلاکس ادراری هم می باشند. یعنی از هر ۳ کودک مبتلا به عفونت ادراری یک نفر و از هر سه شیرخوار مبتلا به عفونت ادراری دو نفر دارای ریفلاکس ادراری هستند. بنابراین والدین عفونت ادراری در کودکان خود را نباید سهل و ساده تلقی کنند.

عوارض ریفلاکس ادراری کدامها هستند؟

وقتی که کودکی مبتلا به عفونت ادراری می شود، باکتریها بطرف بالا رفته و سبب آسیب کلیه ها می شوند. هر بار که این تکرار می شود، کلیه ها بیشتر آسیب می بینند و بلاخره مرحله ای می رسد که متاسفانه کلیه ها کار خود را از دست می دهند.

چگونه می توان ریفلاکس ادراری را تشخیص داد؟

تشخیص آن ساده است. توسط پزشک متخصص یک سوند ادراری از مجرا وارد مثانه می شود و مثانه از طریق سوند پر از ماده حاجب می شود تا در رادیوگرافی دیده شود. در حالت طبیعی فقط مثانه پر می شود و ماده حاجب نمی تواند وارد حالبها شود. ولی در کودکی که دارای ریفلاکس ادراری است، بسته به شدت ریفلاکس، مقداری از ماده حاجب وارد حالبها و کلیه ها خواهد شد (اشکال ضمیمه).

درمان ریفلاکس ادراری چیست؟ بسیاری از ریفلاکسهای ادراری خفیف (درج یک و۲) با گذشت زمان و بزرگ شدن کودک برطرف می شوند. منتهی این کودکان باید تحت نظر بوده و در صورت لزوم درمان شوند تا آسیبی به کلیه ها وارد نشود. هر قدر سن کودک کمتر و شدت ریفلاکس ادراری کمتر باشد، احتمال بهبود آن بیشتر است. مثلا در کودک ۱۰ ساله با ریفلاکس ادراری درجه ۳ بعید است که ریفلاکس ادراری با گذشت زمکان بهبود یابد. گاها لازم است برای این کودکان ماهها آنتی بیوتیک بخصوصی تجویز شود. در موارد زیر لازم است که حتما جراحی انجام شود:

·       علی رغم درمان آنتی بیوتیک کودک بطور مکرر مبتلا به عفونت ادراری شود

·       کلیه ها شروع به آسیب دیدن بکنند

·       کودک به اندازه ای یزرگ شده باشد که دیگر شانس بهبودی وجود نداشته باشد.

·       شدت ریفلاکس ادراری بالا باشد مثلا درجه ۵٫

هر خانمی که دارای هر درجه از ریفلاکس ادراری می خواهد حامله شود. چون ریفلاکس ادراری فرد را مستعد عفونت ادراری می کند و عفونت ادراری در خانمهای حامله پر عارضه است.

پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی مستمر

در کودکان مبتلا به ریفلاکس مثانه به حالب با درجه ۳ یا بالاتر که به دنبال یک عفونت ادراری تب‌دار تشخیص داده شده باشد (همانند کودک معرفی‌شده)، خطر ایجاد اسکار در کلیه ۶-۴ برابر بیشتر از کودکان مبتلا به ریفلاکس درجه ۲-۱ و ۱۰-۸ برابر بیشتر از کودکان بدون ریفلاکس است. بعضی از کارآزمایی‌هایی که جدیدا منتشر شده‌اند، کاهشی را در بروز عفونت‌های ادراری راجعه در کودکان تحت پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی نشان نداده‌اند. این یافته باعث شده که برخی پزشکان در مورد نقش پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی یا حتی نیاز به ارزیابی کودکان از نظر ریفلاکس، دچار تردید شوند. با این حال، این کارآزمایی‌ها کوچک بوده و قدرت کافی را برای شناسایی تفاوت‌های حتی بزرگ در میزان عفونت‌ راجعه نداشته‌اند.

برای شناسایی ۱۰ کاهش عفونت راجعه در کودکان دریافت‌کننده پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی (با فرض میزان ۲۰ برای عفونت مجدد زیر درمان دارونما)، باید ۶۰۰ کودک وارد مطالعه شوند. بنابراین عدم مشاهده کاهش در میزان عود ممکن است بیش از آن که عدم کارآمدی پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی را نشان بدهد، ناشی از قدرت آماری ناکافی باشد. به علاوه، از آن‌جا که این مطالعات در خارج از ایالات متحده انجام شده‌اند، تعداد زیادی پسر ختنه‌نشده را دربر گرفته‌اند لذا قابلیت تعمیم یافته‌هایشان به جمعیت آمریکا- که در آن اکثر نوزادان پسر ختنه می‌شوند- محدود است. نهایتا عدم کورسازی در این مطالعات ممکن است باعث تخمین کمتر از حد عفونت راجعه در گروه پروفیلاکسی شده باشد. در این گروه‌ استفاده از معیارهای غیر دقیق برای تعریف عفونت ادراری و نیز انجام کشت‌های ادراری پیمایشی (که به صورت بالقوه کودکان مبتلا به باکتریوری بی‌علامت را پیدا می‌کنند تا موارد عفونت ادراری واقعی را)، ممکن است منفعت واقعی پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی را کمرنگ کرده و نتایج را به سمت صفر دچار تورش کرده‌ باشند.

نتیجه دو مطالعه بزرگ‌تر با طراحی دقیق‌تر نیز اخیرا منتشر شده است. در یک مطالعه روی ۵۷۶ کودک که تشخیص عفونت ادراری با استفاده از معیارهای دقیق در آن‌ها گذاشته شده، کریگ (Craig) و همکاران گزارش کرده‌اند که در کودکان مبتلا به ریفلاکس مثانه به حالب، پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی نسبت به دارونما در کاهش عفونت مجدد اثربخشی بیشتری در حد متوسط داشته است (میزان عفونت مجدد ۱۱ در مقابل ۱۷). اگرچه تمامی این کودکان تحت VCUG قرار نگرفته بودند، این کاهش خطر در کودکان مبتلا به ریفلاکس درجه ۳، ۴ یا ۵ (۸/۶-) در مقایسه با مبتلایان به ریفلاکس درجه ۲-۱ (۴/۵-) یا کودکان بدون ریفلاکس (۸/۱-) در بیشترین حد خود بود. براندشتروم (Brandstrom) و همکاران هم نتایج مطالعه‌ای روی ۲۰۳ کودک ۲-۱ ساله مبتلا به ریفلاکس درجه ۳ یا ۴ را گزارش کردند که به صورت تصادفی تحت پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی، جراحی اندوسکوپیک یا تحت‌نظرگیری قرار گرفته بودند. در این مطالعه پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی بیشترین اثربخشی را- فقط در دختران- در کاهش احتمال عفونت‌های ادراری تب‌دار (میزان عفونت به ترتیب ۱۹، ۲۳ و ۵۷) و ایجاد اسکار کلیه (میزان اسکار به ترتیب ۶، ۱۲ و ۱۸) داشت.

بیمار معرفی‌شده در ابتدای مقاله، حملات مکرر تب بالا داشته که حین آن‌ها کشت ادرار انجام نشده است لذا مشخص نیست که عفونت‌های مکرر داشته یا خیر. مناسب‌ترین اقدام برای این کودک که هم از مواجهه اضافی با اشعه و هم از جراحی پیشگیری می‌کند، تحت نظر گرفتن وی طی ۲-۱ سال پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی همراه با ارزیابی تهاجمی تمامی حملات تب است. طی این دوره اگر بیمار به عفونت مجدد دچار شود، ترمیم جراحی ریفلاکس مثانه به حالب الزامی خواهد بود. در مقابل، اگر عفونت مجدد رخ ندهد، پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی را می‌توان قطع کرد؛ به شرط آن که از پیگیری دقیق اطمینان حاصل شود. برای به حداقل رساندن مواجهه با اشعه، اجتناب از تکرار VCUG نیز منطقی خواهد بود؛ مگر آن که عفونت زیر درمان (breakthrough infection) رخ دهد.

انتظار می‌رود که شواهد قاطع‌تری در حمایت از منافع پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی در مطالعه «مداخله تصادفی‌شده برای کودکان مبتلا به ریفلاکس مثانه به حالب(۱)» که با حمایت موسسه ملی دیابت و بیماری‌های گوارشی و کلیوی(۲) آمریکا انجام می‌شود، به دست بیاید. در این مطالعه ۶۰۷ کودک ۲ ماهه تا ۵ ساله با ریفلاکس درجه ۴-۱ که مشکلشان پس از عفونت ادراری اثبات‌شده با معیارهای دقیق مشخص شده، وارد مطالعه شده‌اند. به نظر می‌رسد که تا زمان دسترسی به این شواهد قابل تعمیم و دارای قطعیت بیشتر، ادامه استفاده از رویه‌های استقراریافته طبابت منبعث از مشاهدات بالینی دقیق از قبیل پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی در کودکان مبتلا به ریفلاکس همراه با اتساع حالب، اقدامی عاقلانه باشد.

 

 



موضوعات :
تحقیق

دیدگاه ها


دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *